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["看護切結書"]
["              君於                     醫院就醫時僱請看護，看護費"]
["  自　 　年　 　月　 　日起，至　 　年　 　月　 　日止，共　   　日，"]
["  每日以　 　  　元計，共計　　　　  　元，由本院(看護中心)之照服員"]
["                   等      名，專人看護(如看護明細)，特此切結，以上"]
["  如有不實，願負法律責任。"]
[]
["編號",1,2,3,4,5]
["看護工姓名",{"$nulls":5},"合　計"]
["身份證字號"]
["住   址"]
["電   話"]
["支領看護費(天)"]
["簽   章"]
["看護日期(早班\n.晚班.大夜班)"]
[]
["　此　致"]
["　　　　南投縣政府"]
[]
["                    切結醫院(看護中心)：　　　　      　　　　(章)"]
[]
["    中 華 民 國               年               月               日"]

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