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["身心障礙者日間照顧及住宿式照顧費用補助調查及通報表  "]
["                          個案基本資料                 申請日期："]
["姓名：                出生日期：          身分證統一編號：                                                                                  "]
["設籍地： 新北市                區         福利身份別： □ 低收 □ 中低收□ 非中低或低收"]
["身障類別：                                等級：□極重度  □重度  □中度  □輕度                                     "]
["  (1) □身心障礙者三十歲以上"]
["  (2) □身心障礙者二十歲以上且其父母一方年滿六十五歲以上"]
["  (3) □家庭中有二名以上身心障礙者（需附併計收入之親屬身障手冊影本）"]
["現領有□中低收入老人生活津貼   □身障生活補助   □老農(漁)津貼    □ 其他："]
["聯絡人姓名（關係）：",null,"聯絡電話："]
["聯絡人地址："]
["日間照顧及住宿式照顧費用補助服務需求",null,"個案現況"]
["1.□日間照顧    □住宿式照顧    □夜間住宿",null,"1.肢體活動力：  □完全無能力 □需輔助(器) \n                             \n\n\n                   "]
["2.□申請轉介本府合約機構(尚未入住)",null,"                □自行走路   □其他："]
["    申請機構名稱：                                  ",null,"2.生活自理能力：□完全無能力 □須協助完成"]
[null,null,"                □能獨立完成 □其他：       "]
["3.□已於本府合約機構安置(請檢附入住證明)\n   入住日期： ",null,"3.語言溝通能力：□完全無能力 □簡淺溝通\n                □交談無礙   □其他：         "]
["   安置機構名稱：           ",null,"4.需特別護理：  □氣 切 □鼻胃管 □尿 管"]
[null,null,"                □洗 腎 □褥 瘡  □傷 口                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              ----------------□其他護理項目："]
["檢送市府資料(公所承辦人請檢核並打勾)",{"$nulls":4},"    "]
[" □本通報表一份         □社會救助調查表及財稅資料各一份 (低/中低收免附)"]
[" □戶籍謄本一份         □(中)低收入戶證明一份      □入住證明(已入住者請檢附)"]
[" □3個月內診斷書（入住護理之家請檢附並載明護理項目）   □各項生活扶助切結書一份  "]
[" □ 其他 (如：軍公教薪資證明、月退俸明細、服役證明、16歲以上25歲以下學生須學生證影本)"]
["機構填報資料"]
["機構名稱："]
["核定補助起始日期："]
["本府核定補助身分：□低收       元，□0-2( )        元，□2-3( )       元，□    ( )       元"]
["本府核准補助函日期及文號：    年    月    日北府社障字第                 號"]
["□尚未收容（請於接案三週內完成評估作業，不符收容條件者，函覆敘明原因並將原送附件檢還）"]
["個案入住後五日內函報本府，倘延誤通報之損害由機構自行負責"]
["（本表整頁填妥後請函報本府）"]
["申請案編碼：090302，公告期限：14天(社會局)\n申請案編碼：5072013，公告期限：自行檢附16天；代查財稅30天(區公所)"]
[" (民)社障福(區)02-(民)表一"]

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