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["宜蘭縣身心障礙機構/老人機構辦理「身心障礙者/老人照顧服務定型化契約書」查核表"]
["編號","單位","有無與入住院民(生)、家屬或法定代理人等訂立契約","訂立契約內容要件完備（明定有服務項目、收費標準及權利義務）","是否依收費原則訂定收費標準，且如額外收費是否依規定向主管機關核備","服務對象保證金是否設有專戶儲存","機構對於服務對象是否有不適宜的活動限制或身體約束","機構廣告內容真實性與契約內容是否相符","機構因辦理整修院舍或其他必要情形須連續休假者，是否依規定事先報請主管機關核准","是否確依契約內容落實執行","備註"]
[null,null,"□有\n□無","□有\n□無","□有\n□無","□有____________\n（金融機構）      _______________帳號\n□無","□有（詳述原因）_____________\n□無","□有\n□無","□有\n□無___________\n（詳述原因）","□有\n□無___________\n（詳述原因）","請機構備下列文件送本府備查：\n1.機構與入住院民(生)、家屬或法定代理人等契約範例。\n2.契約內容（明定有服務項目、收費標準及權利義務）等文件。\n3.服務對象保證金設專戶儲存--存簿封面影本。"]
["填表人：                                                   機構負責人："]
[]
[]
["聯絡電話：                                                                電子信箱："]
[]
["1.本表暨應備相關資料請於102年4月15日前函送本府審核備查。\n2.本表格式請至社會處網站下載區-老人及身心障礙福利科下載。http://sntroot.e-land.gov.tw/\n3.本表格之電子檔請於102年4月15日前傳送至joan@mail.e-land.gov.tw"]