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[{"$nulls":8},"※本通報表◎部分為非必填項目"]
["※密件",null,"請傳宜蘭縣發展遲緩兒童早期療育通報轉介中心\n           委託單位：財團法人一粒麥子社會福利慈善事業基金會",{"$nulls":5},"電話:03-9334040傳真：03-9332462"]
[{"$nulls":8},"電子郵件信箱：mchild4040@gmail.com"]
["               疑似發展遲緩兒童通報表      ",{"$nulls":7},"通報日期：  年   月   日     "]
["兒童資料","姓名:",null,"身分證字號:",null,null,"出生日期:  年  月  日 ",null,null,"性別：□男 □女 "]
[null,"身心障礙手冊",null,"□無        ","□有","◎核發日期：___年___月___日、障礙類別:______ \n  障礙等級：□輕度  □中度  □重度  □極重度"]
[null,"發展遲緩證明",null,"□未經聯評中心、評估醫院鑑定，有疑似發展遲緩情形。\n□正由聯評中心、評估醫院鑑定中。\n□已經聯評中心、評估醫院鑑定有疑似遲緩。\n□已經聯評中心、評估醫院鑑定，領有綜合報告書或診斷書。"]
[null,"重大傷病證明",null,"□無","□有 ","◎病名:____________",null,null,"原住民：□是 □否"]
[null,"聯絡電話",null,"(日)                  (夜)"]
[null,"地址",null,"戶籍地址:  \n     市(縣)    區 (鄉鎮市)    路(街)  段  巷  弄  號之  樓之\n通訊地址: □同上\n     市(縣)    區 (鄉鎮市)    路(街)  段  巷  弄  號之  樓之"]
[null,"（疑似）發展遲緩類別",null,"□語言溝通能力 □認知能力   □社會、情緒發展   □粗動作 \n□精細動作     □生活自理   □其他________________"]
["家長資料","父親",null,"姓名: ",{"$nulls":3}," ◎出生日期:   年   月   日"]
[{"$nulls":3},"聯絡電話: ",null,null,"聯絡地址:"]
[{"$nulls":3},"原國籍：□本國籍(□一般□原住民) □大陸 □港澳 □越南 \n        □泰國  □印尼  □菲律賓  □柬埔寨  □其他：＿＿＿"]
[null,"母親",null,"姓名: ",{"$nulls":3},"◎出生日期:   年   月   日"]
[{"$nulls":3},"聯絡電話: ",null,null,"聯絡地址:"]
[{"$nulls":3},"原國籍：□本國籍(□一般□原住民) □大陸 □港澳 □越南 \n        □泰國  □印尼  □菲律賓  □柬埔寨  □其他：＿＿＿"]
[null,"監護人",null,"□同父親  □同母親 □另列如下：\n姓名:                         與兒童關係:\n聯絡電話:                     聯絡地址:"]
[null,"聯絡人",null,"□同父親  □同母親 □另列如下：\n姓名:                         與兒童關係:\n聯絡電話:                     聯絡地址:"]
[null,"主要照顧人",null,"□同父親  □同母親 □另列如下：\n姓名:                         與兒童關係:\n聯絡電話:                     聯絡地址:"]
["             疑似發展遲緩兒童通報表",{"$nulls":7},"※本通報表◎部分為非必填項目"]
["通報\n單位",null,"□醫療機構     □幼兒教育機構＿＿＿＿＿＿＿＿＿\n□早期療育機構 □社福機構     □家長或監護者\n□其他＿＿＿",{"$nulls":5},"通報人"]
[" ◎\n聯絡\n地址",null,"    市(縣)    區 (鄉鎮市)    路(街)   段    \n              巷   弄   號之    樓之",{"$nulls":5},"聯絡\n電話","(電話)\n(手機)\n(傳真)"]
[" ◎\n建議後續協助項目\n\n",null,"□提供建檔，不需後續追蹤服務。原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿"]
[null,null,"□連結醫療院所評估鑑定"]
[null,null,"□連結\n  資源","□資訊提供 □學前教育 □醫療資源 □早療機構或發展中心 \n□其他____________"]
[null,null,"□其他待協助事項","□家庭親職功能需協助   □家庭面臨危機事件 □支持系統需協助 \n□療育認知及需求需協助 □主要照顧者有語言、文化適應問題  \n□其他:____________"]
["通報回覆(下欄由通報轉介中心填寫)"]
["□家長拒絕服務予以追蹤\n□已提供服務，服務單位:___________聯絡人:___________聯絡電話:__________\n□不開案，原因:_______________\n□其他:_______________________   \n※處理情形請於通報2周內回覆"]
["※依據兒童及少年福利與權益保障法第31條第1項規定:「各類社會福利、教育及醫療機構，發現有疑似發展遲緩兒童，應通報直轄市、縣（市）主管機關。直轄市、縣（市）主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其需要提供、轉介適當之服務。」"]

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