長者基本資料
姓  名 性  別 年  齡
語  言 國語  台語  客家語  日文  其他
目前情形 住院 醫院,原因
在家照顧 外籍居家照顧
疾 病 史 高血壓  糖尿病  心臟病  癌症  胃病  肝病  中風 
風濕 氣喘  失智  巴金森氏症  攝護腺肥大  其他疾病            
行動能力 可行走  須扶持  使用輔具   臥床
管路/造口 胃管  導尿管  膀胱造屢  肛門造屢  氣切  其他
身障手冊 障別 輕度  中度  重度  極重度  申請鑑定中
身份類別 一般戶  中低收入戶  低收入戶  榮民  榮眷  獨居老人

參訪者資料
姓   名 聯絡電話 -
地   址
與長者關係 夫妻  子女  兄弟姐妹  其他 
預計入住日 申請輔助 有 
來   源 電洽  到所參觀  到院評估  到家評估
參觀園地 台北市私立松竹園老人長期照護中心 (台北市中山區雙城街32巷1號4~6樓)
台北市私立(養護型)松瑞園老人長期照顧中心(台北市中山區雙城街32巷1號1~3樓)
台北市私立(養護型)敦煌老人長期照顧中心 (台北市大同區敦煌路80巷3號1樓)
備   註  




台北市私立
松竹園老人長期照護中心

台北市中山區雙城街32巷1號(4~6樓)
電話: (02)2596-8222 ; (02)2598-7802
傳真: (02)2598-7803
信箱: songzuwen@yahoo.com.tw
網址: www.songzuwen.com.tw
台北市私立(養護型)
松瑞園老人長期照顧中心
台北市中山區雙城街32巷1號(1~3樓)
電話: (02)2596-8222 ; (02)2598-7802
傳真: (02)2598-7803
台北市私立(養護型)
敦煌老人長期照顧中心

台北市大同區敦煌路80巷3號1樓
電話 : (02)2594-5133
傳真 : (02)2598-7803