表單下載 > 新竹縣社會處 < 老人福利 < 中低老重病住院看護費用應備文件

主 題中低老重病住院看護費用應備文件  日 期2015-01-26 
內 容內  容: 應備文件
1申請表。
2低收入戶證明或領取中低收入老人生活津貼相關證明。(由戶籍所在地鄉鎮市公所提供)
3委由他人代為申請本補助者,應填寫委託代理書及檢附被委託人身分證明文件影本。
4無力負擔傷病醫療看護費用切結書。(代墊機構/醫療院所填寫)
5診斷證明書正本。(須由醫師載明入出院日期及敘明住院期間須僱請專人看護)
6傷病醫療費用收據正本及依全民健康保險規定應自行負擔費用證明。
7僱請看護服務證明書。(須由醫療院所之主治醫師、護理人員或社工員蓋章證明)
8僱請看護人員收據。(須由僱請看護人員或看護單位提供)
9看護者之照顧服務員結業證書影本(證書須經縣市政府認證)或照顧服務員丙級技術士證書影本。(須由僱請看護人員或看護單位提供)
10申請人領有本府全額補助入住社會福利機構、醫療機構者應檢附核定收容安置補助公文影本。(機構收容安置個案由機構提供)
11中低收入老人傷病醫療看護費用補助印領清冊。(機構收容安置個案由機構撰寫)
12個人申請:申請人領款收據、郵局存摺影本。
13機構申請:機構領據、存摺封面影本。  

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附件說明格式
新竹縣中低老重病住院看護費用(申請表格

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